癌性疼痛“止痛治疗”用药指导
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。
由于我国整个社会对使用麻醉性镇痛药还存在一些误区，对本来很少存在的所谓癌症止痛“成瘾”的过分担心，所以至今仍有许多癌症病人蒙受疼痛煎熬而得不到及时和有效的治疗。经验证明，癌症疼痛患者使用麻醉性镇痛药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（≤1％），这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。晚期癌症治愈是困难的，消除疼痛是可能的，止痛有时是终末期患者的唯一治疗，止痛要进行到患者生命的最后一刻。
一、癌痛药物治疗的主要原则
（一） 口服给药：应选择口服给药途径，尽量避免注射用药。口服用药维持时间长，不良反应比注射用药小，这样便于病人长期用药。
（二） 按时给药：止痛药应当有规律地“按时”给药，而不是“按需”给药（只在疼痛时给药）。一般的解热镇痛药4-8小时服用一次，部分长效制剂可一日服用一次，缓释片一般一日1-2次；麻醉性镇痛药“吗啡缓释片和控释片”要每12小时给药一次，芬太尼透皮贴要每72小时给药一次。
（三） 按三阶梯止痛方案给药：所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。
三阶梯止痛方案
轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物
中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
注：①非阿片类药物有阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布等解热镇痛类药物。
②辅助药物常用安定类和改善焦虑的药物：地西冸（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、咪达唑仑、氯丙嗪、奋乃静、氟哌西醇等。
③弱阿片类药物有可待因、喷他佐辛、曲马多等。
④强阿片类药物有吗啡、哌替啶（度冷丁）、芬太尼、瑞芬太尼等。常用的有吗啡缓/控释片，芬太尼透皮贴。
（四） 用药应个体化：即应注意具体病人的实际疗效，止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。
（五） 辅助药物的使用：辅助药物的使用的目的是改善患者的焦虑、抑郁、烦躁、失眠，增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用，正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。辅助药物不能常规给予，应根据病人的需要而定。
二、注意事项
（一）首诊
门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明，患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件，为患者代办人员身份证明文件。
（二）吗啡缓控释片的使用
根据世界卫生组织和国家药品监督管理局提出的癌痛治疗三阶梯方案的要求，吗啡是治疗重度癌痛的代表性药物。吗啡缓控释片为强效镇痛药，主要适用于重度癌痛患者镇痛。WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标。
吗啡缓/控释片使用时应注意：①按照三阶梯止痛原则，在经一般的解热镇痛药和弱阿片类药物治疗无效时使用。②初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般10～30mg开始，每12小时服药1次。 观察1～2天疼痛无缓解按30％～50％剂量逐渐递增，直到疼痛缓解。③未使用过阿片类药物的患者或老年患者、体质较弱的患者从10mg吗啡控释片开始使用，已使用过阿片类药物的患者可直接选择30mg吗啡缓释片。④如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，按30％～50％剂量递减。⑤吗啡的使用剂量没有上限，以达到疼痛能控制且没有出现严重的不良反应。⑥吗啡缓释和控释片必须整片吞服，不可掰开、碾碎和咀嚼。
吗啡注射液常用于手术止痛，癌性疼痛患者宜使用吗啡缓释片和控释片。
（三） 芬太尼透皮贴使用注意事项
本品应在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面贴用。在使用本品前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂、油剂、洗剂等，且在使用本品前皮肤应完全干燥。更换贴剂时，应更换黏贴部位。每72小时应换一次多芬太尼透皮贴，剂量应依据个体情况逐渐增加，直至到达到止痛效果，若在开始使用后，止痛效果不满意，可在3天后增加剂量，此后，每3天可进行一次剂量调整。用后的废贴需回收，以避免对环境的污染。
（四） 不良反应如何解决
麻醉性镇痛药常见的不良反应有：恶心及呕吐、便秘、思维和活动能力下降、眩晕、呼吸抑制、尿潴留等。
恶心、呕吐：一般3-5天可以耐受，不影响继续服药。轻度呕吐可用胃复安、氯丙嗪等；重度可用恩丹西酮、格拉司琼等，一般不常用。服药后卧床可稍缓解。
便秘：一般不能形成耐受，长期用药需要缓泻剂，如番泻叶、麻仁软胶囊、乳果糖口服液、开塞露、灌肠（严重的便秘）等。还可以采用大量饮水 减少用药剂量等方法。
呼吸抑制：一般可耐受，与给药途径有关，口服给药最安全，极少出现。严重的呼吸抑制需在医疗机构建立通畅呼吸道、辅助通气呼吸、呼吸复苏，并以纳络酮解救。
（五） 其它给药途径
不能进食、水或出现顽固恶心、呕吐的患者可直肠给药，直肠给药可避免肝脏的迅速代谢，效果好，不良反应小。吗啡缓/控释片直肠给药时用药间隔不变，仍为每12小时一次。为防止药物排出体外，给药后的十二小时不宜排便。另外，还可以使用透皮贴、舌下给药、住院患者还可采用静脉连续给药。
（六） 如何防止耐受性
随着用药时间延长，患者会逐渐耐受，用药量愈来愈大，不良反应增多。减少药物耐受性的方法有：①尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果；②交替应用不同类型的镇痛药而不要自始至终单用一种药物；③病人疼痛减轻后，药物剂量可在数日后逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长；④配合其他止痛方法和给药途径。
（七） 复诊与药品归还
使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者要每3个月复诊或者随诊一次。癌症患者或其它重度慢性疼痛患者因死亡或其它原因不再使用麻醉性镇痛药，为防止对社会造成不良后果，未用完的药品需无偿归还原医疗机构销毁。
（八） 哌替啶（度冷丁）不宜常规使用
国家对哌替啶的使用有严格的限制：盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。因为哌替啶止痛持续时间短，需频繁给药；哌替啶在体内可代谢为去甲哌替啶，容易产生毒性反应如精神异常、震颤、神志不清、惊厥等。本品已基本不用于癌症止痛。
