【健康报】院长说 慢病医防融合在玉环如何实现

浙江省玉环市人民医院健共体集团院长 董寅

作为国家慢病协同管理体系6 家试点示范单位之一，浙江省玉环市人民医院健共体集团以慢病管理为突破口，以数字化为支撑，形成了“预防+ 治疗+康复”三位一体的医防融合服务模式，构建了慢病防控闭环管理体系。因健共体建设成绩突出，被浙江省委省政府通报表扬。

绘制疾病地图

玉环市芦浦区常住人口 25224 人，目前在管高血压患者 1925 人，糖尿病患者 729 人，65 岁以上老年人2680 人。依据今年的疾病地图，芦浦分院的心血管、内分泌、消化、儿科疾病患者数量较多，集团就在芦浦分院设置了4 个全专联合门诊，由总院安排固定的专家在芦浦分院坐诊。

2018 年，玉环市在全省率先启动疾病地图绘制，动态研究市域内外住院患者疾病信息，建立区域疾病风险预判模型，精准规划医疗资源配置。

近两年，玉环市人民医院健共体集团在五家分院设立全专联合门诊和家庭医生团队，并设立肺部肿瘤、胃肠肿瘤、创伤骨折、临床康复等14 个专病专科临床诊疗中心，发挥总院引领作用，让患者主动留在市域就诊。总院共派专家在分院坐诊 2000 多人次。2020 年，分院向上转诊人次同比增长83.33%，总院向下转诊人次同比增长19.45%。

建信息化集成平台

张先生患有2 型糖尿病5 年，一直在玉环市人民医院国家代谢性疾病管理中心就诊，通过手机App 上传三餐前后血糖值。App 可智能分析监测结果，还会将高值预警提醒发送给专管医生，及时采取干预措施。

玉环市人民医院探索对糖尿病患者进行线上线下全程管理，设有院内、院外及患者自我管理系统，用户数据更全面、详实、连续，有助于监测个人健康状况和制定管理方案。医院、科室和医生运用移动工具，提高了医疗服务效率，在管理好患者的同时，也提高了患者自我管理的能力和信心。

此外，集团建成了信息化统一集成平台，总院、分院使用同一套信息系统，推进临床诊疗和居民健康数据平台的整合，实时抓取市域内高血压、糖尿病患者数据，重点对就诊机构、就诊次数、就诊时间、康复情况等10 余项重要指标进行监测，动态掌握市域内慢病诊疗、分类管理、康复等情况，监测居民慢病危险因素，进行防控和预警。

推出“医疗延伸服务包”

陈先生在玉环市人民医院进行了永久心脏起搏器植入术，康复出院需要定期复查，他选择了“心脏起搏器术后6 个月的延伸服务包”。出院后1 周复诊，主管医生进行心脏功能评估，指导药物治疗；术后第1、3、6 个月，由专科医生进行随访，6 个月内有健康问题可随时咨询专科医生，并由家庭医生负责健康评估与宣教等。

集团以高血压、糖尿病和慢阻肺等常见病、多发病为抓手，推出了“医疗延伸服务包”，打造慢病多学科诊疗路径，建成国家标准化代谢性疾病管理中心，实现集团总院与分院糖尿病“一站式、标准化”管理。

集团建立县域慢阻肺规范管理中心，开展双肺筛查项目。从去年10 月起，为辖区慢阻肺患者和从集团出院的慢阻肺患者，提供免费肺炎、流感疫苗接种，以降低感染风险，减少患者急性加重的次数。患者出院后，又将后续诊疗规划“打包”，由专科医生、护士和家庭医生共同负责，探索基于健共体的慢病全程管理长效机制。

发挥“一家人”优势

王珠燕是玉环市人民医院健共体集团海山分院的院长，也是一名中医师。自 2020 年 11 月起，她每周三在大麦屿分院坐诊。健共体集团临床检验中心“ 一体化”建设后，海山分院的检验人员统一在总院检验科上班。

集团发挥“一家人、一本账、一盘棋”的优势，实行全员岗位管理。按照“一院一策”的原则，推进集团内不同分院间人员流动。总院管理人员到分院任职，整合分院人员，实现人员统筹使用。集团以薪促融合，分院到总院上班的，可参照总院标准发放，总院到分院上班的，总院予以一定补助，提高医务人员工作积极性。

同时，集团创新医保支付方式改革，实现医保基金统一支付，出台集团基金结算办法、差异化支付制度， 薪酬与医保制度改革同步进行，结余基金经考核后奖励给家庭医生， 让家庭医生成为健康和医保的“ 双重守门人”。

http://szb.jkb.com.cn/jkbpaper/html/2021-05/10/node_2.htm