【玉环新闻网】一份健康地图，打开县域慢病管理新模式

基于慢病，又不限于慢病。用二八法则将慢病管理的规则运用到其他优势病种的运营中，真正让医院高质量发展指标得到改善。

—— 董寅

玉环，位于浙江东南沿海、中国黄金海岸线中部，因古志记载「晨雾绕岛，形状如环；上有流水，洁白如玉」，由此得名。作为当地历史悠久的县级医院，玉环市人民医院于 2022 年 8 月荣升三级乙等综合性医院。
几十年磨一剑，这家集医、教、研、防为一体的医院致力于积极探索健共体「预防＋治疗＋康复」精准医防融合模式，获评「全国基层卫生健康优秀创新案例」；同时负责国家「千县工程」县级医院能力提升「慢病中心」建设指南的撰写工作，凭借一份健康地图打造了一张慢病管理的区域名片。

本期医管 talk 节目特别邀请玉环市人民医院健共体集团院长董寅先生，分享县域医共体的高质量发展情况，探讨医院在县域慢病管理方面的经验与对策。

提前部署 层层落实

共促县域医共体建设

近年来，玉环市人民医院在浙江省二级公立医院绩效考核中表现优异，分别获得了 2019 年度全省第一、2020 年度全省第三的好成绩。作为市人民医院健共体集团院长，董寅感慨道，我们在国家公立医院绩效考核方面一直非常重视，想要取得不错的成绩，就要在日常管理工作中做的更细致更完善。

在医院的日常管理中，要做到紧盯考核指标，有序开展各项工作，层层落实责任到人、责任到科室制度；同时要按月定期召开工作例会，针对考核指标完成进度进行逐项分析，并依据医院现存的一些短板，定向开展指标梳理和对策制定工作，比如依据县域就诊率等一些关键指标进行相应设计等，尽量做到提前发现问题解决问题，让指标的改善能够较为明显。

重视人才引进

聚焦疾病防控

玉环市人民医院凭借其前期积累的经验和自身出色的表现，于 2022 年 5 月成功入选国家首批千县工程建设名单。董寅谈到，能够进入这个名单既是荣誉亦是挑战。「我们望通过千县工程的建设，能够扎扎实实的提升县域医疗服务能力」。

根据千县工程的要求，人才培养和临床重点专科建设将是重点战略方向。为此，在县域人才引进方面，玉环市人民医院一方面加强本土化团队的培养，拓展临床培训基地，同时还引进复旦大学公共卫生学院的优质资源，通过专家指导、人才交流、科研合作等有效途径，不断深化产学研融合，并开展管理类硕士生、博士生的联合培养；

另一方面，医院也积极与第三方企业或相关机构开展合作，为区域内的科研人才提供更多场景，能够让他们在医院内进行相关科研项目。
在平台建设方面，医院一直坚信平台结合及引进高层次团队的重要性。目前医院已与三个院士团队达成合作关系，协同开展技术研究工作，如李兰娟院士团队帮助医院梳理乙肝等重大传染病的全程管理体系、宁光院士团队正在协助医院搭建糖尿病等内分泌疾病的全程管理体系、以及中科院的江桂斌院士团队，也是基于医院大卫生大健康的研究环境和一些常见的慢病之间的影响因素在与医院开展研究合作分析工作。

按照千县工程的总体要求，各地依托县医院构建肿瘤防治、慢病管理等临床服务「二十大中心」。

在董寅看来，医院一方面要调整运营策略，另一方面要更多的聚焦到区域常见病和多发病。「  比如我们会根据区域内发病率最高的常见病和多发病，从高血压、糖尿病这类慢病着手，让患者能够回流到基层。 」他介绍道，按照二八法则，20% 的重要疾病管理好，就能实现 80% 的管理成效。

除此之外，玉环市人民医院还开展了一些慢病管理的实践和探索工作，比如整合专科医生和家庭医生协同进行全程一站式管理等。

慢病管理路径探索

改善医院运营指标

作为中国慢病协同管理体系建设项目的首批示范单位之一，玉环市人民医院健康共同体集团围绕全流程智慧慢病管理，以平时与应急协同为发展方向、以家庭医生为核心的慢病管理长效机制，构建整合型健康服务体系，打造国家县域全周期健康服务体系。根据董寅介绍，主要有以下几个措施：

首先，根据慢病患者对签约依从性较高的特点，医院除了和患者签约以外，也会和他们的整个家庭签约，按照签约病人支付和非签约病人支付价格不同的政策，基本能够实现医院的正常运营。这种通过医院运营和慢病管理的结合方式，能够提高医护人员的积极性。

其次，医院在整个县域医疗高质量发展中，或者说医疗服务能力提升的要求下，也需要让这一类病人能够下沉到基层。因为从支付价格来看，县医院的支付价格要比村、乡一级高很多，所以这些病人如果回流到基层以后也能够实现整体集团的良性运转。

在董寅看来，医院也可将消化道肿瘤、肺癌等三四类手术病种，参照慢病管路的路径来进行运营。同时也可依托上级医院的一些专家和名医工作室的下沉，通过名医到基层坐诊这种方式来服务更多的病人。这就是基于慢病、不限于慢病，但按照慢病的管理路径和规则来做其他优势病种的管理，从而实现医院在高质量发展中的指标改善。

数据+模型 = 疾病管理的健康地图

除了慢病协同管理达到示范水准之外，玉环市人民医院在数字化改革方面也取得了显著成果。

以「数据＋模型」重构疾病筛查流程，重建疾病管理模式，重塑健康体系建设，整合医疗资源，以优质医疗精准引入和下沉、特色病种精准预防、大病重症精准干预、小病慢病精准纳管为五大核心，构建玉环「健康地图」的五个精准。

谈及此事，董寅详细介绍道：健康地图最早从县域疾病地图开始起步，是医院从 2018 年就开始筹备的重点项目，即通过数字化改革的方式，将区域内的医疗数据和医保数据全部汇集起来，并根据区域内疾病的分布情况，能够更为详细和全面的了解到每一个区域的常见病、多发病 、好发病的情况。

升级之后的地图通过为域内居民家里建立孕产卡、大病卡、两慢卡、普通卡，从而实现数据居民个人健康数据的全量归集，同时通过「卡」的归类，实现对不同人群的「预防+治疗+康复」三位一体的健共体。

目前玉环已经实现「两升四降一稳」。即县域服务能力和技术水平全面提升；转外就医人数、群众就医负担、心脑血管急性事件、新发肿瘤大幅下降；玉环市基本公共卫生服务考核连续 15 年位居台州第一，稳居全省前列。

从健康地图的绘制来看，玉环市人民医院一直在探索如何运用「做研究」的思路去考虑问题，能够让常见病和多发病通过一些预防手段让其疾病谱发生改变。例如，医院发现区域内消化道肿瘤发病率较高后，立即筹备并开设了胃肠肿瘤临床疾病诊疗中心，第一时间将消化内科和胃肠外科整合在一起，为病人提供一站式服务。

竞发千帆向未来，唯有奋进不停歇。董寅表示，站在「三乙」新起点的玉环市人民医院，将遵循「仁德、精术、济世、创新」的院训，以医疗质量安全管理为核心，以落实患者安全目标为导向，努力把医院建设成为浙东南沿海高水平的医疗中心。

http://yhnews.zjol.com.cn/yuhuan/system/2022/09/22/033845608.shtml