关于开展脑梗死、慢阻肺出院随访等特需服务项目的公示

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特需体检服务（脑梗死6个月复查随访）

1. 基层卫生院建立完善电子健康档案，并及时更新服务内容，进行建档知晓率宣教。

2. 建立患者卒中专属档案。

3. 代收家庭医生签约服务费，由家庭医生提供家庭医生签约服务。

4. 出院后2周复诊，安排专科医生进行神经功能评估，复查血生化，指导药物治疗。

5.出院后的1、3、6个月各安排专科医生进行随访。

6.神经内科医生办公电话：0576-87236307，24小时接收患者咨询电话。

7.以上服务均安排专人负责联络安排，特需检查均需当天完成检查，所有检查检验项目、挂号费不在健康服务套餐内，费用按医保政策执行另付。

半年/人次

230

2　

特需体检服务（慢性阻塞性肺疾病出院后延伸服务）

1.出院后1周呼吸科电话随访1次。

2.每月1次电话随访（内容包括目前情况，药物治疗情况，mRC评分）。

3.每3月来院由高年资主治医师及以上医师复诊1次（内容包括症状情况，使用药物情况，mRC评分，吸入制剂使用方法 肺功能功能检查 必要时血液检查）。

4.建立单独微信交流群，定期发送疾病相关资料。

5.根据病情需要，安排2次/年上门服务。

以上服务安排专人负责联络安排，特需检查均当天完成，所有检查、挂号费用不在健康服务套餐内，费用按医保政策执行另付。

半年/人次

130

3

特需体检服务（糖尿病出院后延伸服务）

1. 基层卫生院建立完善电子健康档案，并及时更新服务内容，进行建档知晓率宣教。

2. 出院当天完成糖尿病病人档案建立。

3. 代收家庭医生签约服务费，由家庭医生提供家庭医生签约服务。

4. 建立糖尿病管理微信群，医生在线接受咨询，定期发送疾病相关资料。

5. 因血糖控制差，优先安排内分泌科住院。

6. 出院后30-45天由高年资专科护士电话回访2次，给予糖尿病健康教育，如发现病情有变，联系相关医生；由高年资医师给予药物指导1次。

7. 出院后第1，3，6个月预约复查：血糖，血脂，尿常规，糖化血红蛋白，

8. 出院后第12个月预约复查：血糖，血脂，尿常规，糖化血红蛋白，及心电图，神经传导，眼底照相，心脏及动脉超声等，并由高年资医师解读报告，调整治疗方案。

以上服务均安排专人负责联络安排，特需检查均需当天完成检查，所有检查检验项目、挂号费不在健康服务套餐内，费用按医保政策执行另付。

年/人次

252