9月1日起住院病历书写执行新规定
2014-08-23 丨 586 丨
《浙江省住院病历书写基本规范（2014年版）》于今年9月1日起正式实施，为抓好该规范的学习，8月19、20日晚，我院举办了专题培训讲座，全院临床医师分批参加了学习。
培训根据《住院病历质量检查评分表（2014版）》进行了逐项解读，点评了新规范的特点与变化，并针对临床实践中注意问题及病历质控等，强调了规范书写病历的重要性和必要性。
培训强调，新的住院病历规范增加了单项否决项目，即患者基本信息（姓名、性别、身份证号码等）单项错误、主要诊断错误、严重违反诊疗规范和用药原则、临床病毒历资料或重要的辅助检查报告缺失或误归入、缺失知情同意书或知情同意书无患者或其合法代理人签字，未按规定时限完成书写、围手术期医疗文书缺失，均认定为不合格病历。
培训还指出，手术记录未在抢救结束6小时内完成、首次病程未在8小时内完成，入院记录未在24小时内完成，缺副高查房记录、主任查房未在48小时内完成均未不合格病历。医院要求全体临床医师严格按新规范执行，进一步重视病历书写工作。不合格病历，科主任与科室质控员要先把关整改，医院也将加强病历质量检查与管理。
据了解，病历书写是临床实践中一项十分重要的工作，书写完整而规范的病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供宝贵基础资料，也为医院管理、决策提供重要医疗信息，在涉及医疗争议时，又是判定法律责任的重要依据。
通过此次培训，不但使我院的临床医师对新的病历书写规范有了更深入的了解，而且更进一步地强调了医生的责任意识，增强了大家的法律观念，这将对切实提高我院的医疗质量、保障医疗安全具有重要的推动作用。
